Medizinisch notwendige Heilbehandlung

Der Bundesgerichtshof hat den Maßstab im Urteil vom 29. März 2017 (Aktenzeichen IV ZR 533/15) zusammengefasst: Mit dem Begriff wird ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt. Es kommt weder auf die Auffassung des Versicherungsnehmers noch allein auf die des behandelnden Arztes an. Beurteilt werden die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Behandlung. Notwendig ist die Behandlung, wenn es nach diesen Befunden vertretbar war, sie als notwendig anzusehen.

Vertretbar ist dabei weniger als bewiesen: Es genügt, dass eine geeignete Methode zur Verfügung stand und angewandt wurde, um die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses binden die private Krankenversicherung nicht; sie können aber als Beleg dafür dienen, wie eine Methode medizinisch eingeschätzt wird. Eine Ausnahme bildet der Basistarif, dessen Leistungen nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sein müssen.